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国务院医改办调研医保“湛江模式”
发布日期:2015-04-13  发布机构: 阅读数量:1170

  据了解,2009年,湛江市在充分利用原有医保管理服务体系的基础上,改进服务方式,提高管理效率,整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度,建立全市统一的城乡居民医疗保险制度,并引入商业保险参与管理。2012年又率先开展城乡大病保险,逐步在欠发达地区走出了一条“城乡一体,市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子。

  湛江市副市长梁志鹏表示,湛江市不断创新医保“湛江模式”,特别是建立大病保险制度,并通过医疗、医保、医药等“三医”联动,让城乡医保更好地发挥杠杆作用。积极引导群众根据诊疗需要合理就医,逐步健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度,让参保人员能得到更廉价、便捷、及时、安全的医疗服务,有力地推动医改进一步深化。

  在城乡居民医疗保险基金管理方面,湛江市的作法是严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,同时建立大病医保信息通报制度和保险承办激励约束机制。

  湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍说,以改革付费方式为突破口,结合医保基金的承受能力以及医疗卫生资源的分布实际,建立完善了“总量控制、病种加定额,按月预付,年终清算,合理补偿”的支付制度。扭转了当初医保资金支付大亏损的局面,初步实现了医保资金收支平衡的总体目标,促进医院、经办机构,参保患者三方和谐共处及医保事业的可持续发展。

  冯志强称,由政府主导与市场机制相结合的大病医保制度,在拓展和延伸基本医疗保障功能,有效地缓解参保居民“因病返贫、因病致贫”的方面,已经取得了实实在在的成效。

  目前,湛江市医保覆盖率达98%,乡镇卫生院、一、二、三类医院报销比例分别为85%、80%、70%、50%,大病保险最高支付限额一档提高到30万元,二档50万元,乡镇卫生院和社区卫生服务中心实施普通门诊统筹。


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