六大整治重点公布，全国医保监管力度升级。

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2024年医保专项整治重点公布

4月8日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议。

来源：国家医保局官网

会议指出，要做好2024年专项整治工作，要突出六个重点：

     1.强化高压震慑，重拳打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为；

     2.强化飞行检查，做实定点医药机构违法违规问题自查自纠；

     3.强化数据赋能，构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线；

     4.强化治本之策，从技术、能力和管理等方面完善长效监管机制；

     5.强化分工合作，加强部门协同和上下联动，形成工作合力；

     6.强化纪律建设，打造过硬队伍，扎实推进医药领域腐败问题集中整治。

     在近期各类医保监管行动中，上述六大重点已经有所体现。

     国家卫生健康委联合十三部门发布《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》中，明确提出加强医保基金规范管理及使用。

     具体包括：聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。

     “两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中提到，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

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医保飞检也在按序推进中。

     近日，河北医保局印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》，明确2024年飞行检查聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，同时开展挤占挪用医保基金问题专项检查，实现省对市、市对县全覆盖。

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强化数字赋能，推进医药腐败整治

伴随技术发展，智能化手段在医保监管的作用愈发得以凸显。

去年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，公布了两个重要时间点：

针对智能审核，官方解读提出：要科学划分事前、事中、事后流程，以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。

     根据国家医保局，智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国9成以上的统筹地区。2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

     年初召开的全国医疗保障工作会议上明确，2024年要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。联合多部门聚焦重点领域开展专项治理，切实发挥好“以查促改”作用。

     4月1日，国家医疗保障局召开党员干部廉政教育大会。会议强调，医保事业正风肃纪反腐非常重要，要保持清醒认识，切实引以为戒、警钟长鸣。

     针对推进医药领域腐败问题集中整治，近期各地已陆续发布相关文件，医保监管覆盖颗粒度再度细化。

     例如，陕西医保局印发《陕西省医疗保障系统工作人员与管理服务对象交往行为管理办法（试行）》，公布了针对医保系统工作者的负面行为清单，将利用职权索贿受贿、吃拿卡要、选择性执法检查等行为均涵盖其中。

     在近期密集开展的各类大型医院巡查中，是否参与欺诈骗保也被列为重点关注对象。

     根据福建卫健委《公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处分建议表》，只要医院一年内发生1起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件，科室负责人就有面临记过处分的风险。如果发生2起10万元以上或3起5000元以上不足10万元的骗保案件，则甚至有可能被直接撤职。

     具体到多部门联合，从上文可见，国家卫健委、国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部等多部门均参与到了医保基金监管的专项整治之中，对以来领域进行全覆盖监督。

     伴随各类举措接连落地，医保监管的医药反腐“探照灯”作用正在持续加强，再结合数字化和智能化手段助力，在精准性和震慑力上都迎来全面提高。