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国家医保局：2023年医保统筹基金实现合理结余

国家医保局规财法规司副司长朱永峰介绍，2023年医保基金运行总体平稳，统筹基金实现合理结余。

国家医保局官网显示，2023年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为33355.16亿元、28140.33亿元。

2023年底，全国基本医保基金累计结存总额47755.56亿元。其中，职工统筹基金、职工个人账户和城乡居民医保累计结存分别为26406亿元、13860亿元、7589亿元，分别占55%、29%和16%。

2023年，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入22880.57亿元，其中统筹基金收入16636.07亿元。基金支出17717.80亿元，其中统筹基金支出11620.58亿元。职工基本医疗保险统筹基金（含生育保险）年末累计结存26405.89亿元。城乡居民基本医疗保险基金收入10474.59亿元，支出10422.53亿元。

截至2023年底，跨省联网定点医药机构55.04万家，其中跨省联网定点医疗机构数量为19.8万家，定点零售药店35.24万家。

朱永峰表示，随着人口老龄化程度加深和职工在职退休比下降等情况，医疗支出刚性增加会持续存在。比如，年医疗卫生机构就诊次数已经从2006年的44.6亿人次增长到2022年的84.16亿人次，卫生总费用从2006年9800多亿元，增加到2022年的8.5万亿元，人均卫生费用也达到了6044元。这些变化既是人口结构变化带来的结果，也是经济社会的进步和物价水平提高带来的结果，需要医保部门持续深化支付方式改革，合理控制费用增速和住院率等，确保基金平稳运行。

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个账大幅缩水，骤减1800亿元

从医保局通报的2023年医保基金数据来看，对于药店影响最为深刻的数据之一，莫过于个账账户数据的变动。

医保个人账户使用率不高，大量资金结余导致渐渐“贬值”，怎样让个人账户里的资金真正利用起来，为参保人提供更好保障？

三年前，国务院办公厅发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提到，彼时开始，在职职工个人账户只能将个人缴纳的基本医疗保险费计入，原则上控制在本人参保缴费基数的2%，就职单位不再帮缴纳，且将原来单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，而增加的统筹基金则主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

2023年职工医保个人账户收入6245亿元，2022年这一数据约为7633亿元，2023年较2022年减少了1388亿元，下降了18%。减少的部分，并非无缘无故蒸发，而是计入了职工统筹基金，仍用之于参保的职工群体，这也应证了上述政策改革之后带来的变化。

2023年，医保基金使用范围进一步扩大，职工个人账户支出范围扩大，可用于家庭成员共同使用；门诊医药费用纳入基金报销范围后，参保职工可以享受到更好的门诊保障待遇。统计数据显示，过去一年约3.26亿人次享受了职工医保门诊待遇，个人账户支出同比增长7.9%。

2023年职工医保个账账户支出6097亿元，较上年增加了412亿元，增长了7.2%。个账账户无法“开源节流”，进账减少，支出增多，在“一减一增”的情况下，相当于职工医保个人账户2023年积累较上年的骤减了1800亿元，降幅高达92%，加速“缩水”，进一步应证了个人账户计入办法改进，不影响个账支出，只影响个账收入。

多数连锁药店负责人也坚信，统筹基金池未来会更大，现在是把企业投的那部分，划到统筹里面，下一步可能还会把个人账户同样划进去。

这项制度性改革还设置了三年过渡期，过渡期内，有关的细化措施在逐步落实，其中，最受连锁药店关注的自然是去年2月国家医保局下发的《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。

如今，“三年过渡期”已到尾声，堵点依旧不少，这不仅见诸今年两会代表有关统筹基金相关堵点的提案频出，也见诸各地推行的医改政策落地实况，院内院外都有难处。

以院外为例，在个账缩水之后，去年开启的定点零售药房纳入门诊统筹管理，连锁渴望着此举能让他们“失之东隅，收之桑榆”。然则门诊共济保障改革后遇到一个突出问题，虽各地陆续建立电子处方流转平台，但流转效率并不高。有的药店平均每天流转处方不到1张。即便有互联网电子处方可以缓解这一问题的连锁，也仅只是强化了存量客源，而非来自院内流出的增量。

朱永峰表示，下一步，国家医保局将推动解决个人账户跨统筹区共济的问题，使参保人进一步从门诊共济改革中受益。

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个账缩水，药店何去何从？

因支出增速大于收入增速，随着个账收入滞涨，个账支出继续增加，个账累计结存终将被用完。在个账加速缩水趋势下，怎么让新政“落地开花”，连锁又该以何心态面临调整中的政策？

个账改革导致个账规模缩减，自然影响了药店客流。但整体来看，个账计入方式改进提高了医保共济能力，增强了参保人员门诊保障。同时，也在加速推进的门诊统筹促进处方外流，可部分对冲个账改革的影响。

湖南某连锁负责人章景（化名）表示，门诊统筹之后，他们在湖南的门店业绩增长明显。他认为，目前各地很多连锁，没有在当地谈好政策、理解政策，更没落实好政策。“这个政策环境是非常好的，需要大家去争取，要相信法规的规范性，最终将成为连锁发展的红利。”

上海市卫健委药政管理处处长倪元峰认为，门诊统筹包括电子处方流转是三医联动很好的实践。目前不少医院、零售药房终端已建成，信息化系统也很完善。不过涉及电子处方审核后上传平台，后续用药问题责任方是谁、是否建设统一目录来执行等细节问题还需共同商议解决。

来自上海的一些做法在论坛上得到肯定。以“上海药店”App为例，医院开具药品通用名，参保人可在App里查询具备这一通用名药品的附近药店，直接前往购买。此外，上海职工医保、居民医保和退休回沪人员社区帮困对象均实现药店门诊统筹，真正落实惠民。

来源：第一药店财智