近日，湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康委员会联合印发《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》（下称《办法》），从待遇标准、遴选及续约程序、服务管理、监督管理等更多细节方面做出规定，进一步保障医保谈判药品的落地实施。

《办法》自2021年9月1日起施行，有效期为5年。

“双通道”药品管理制度探索后落地

据悉，湖南省从2016年开始执行特殊药品使用管理制度，在全国范围内率先探索开展“双通道”管理模式。目前纳入特药管理的89个临床价值高、患者急需，治疗重特大(罕见)疾病的药品较好地满足了参保人用药需求，降低了参保人费用负担，提升了基金使用效率，得到了社会和参保患者的广泛认可。

随着国家谈判力度的加大，谈判药品品种数量明显增加，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求，亟待建立和完善“双通道”药品管理制度。

《办法》指出，“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

纳入“双通道”管理的药品为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。

“双通道”管理药品采取按通用名目录管理的模式，通用名纳入“双通道”管理药品目录范围后，同通用名、同质量层次、同医保目录剂型的药品按企业自愿申请的原则，经相关程序并确定支付标准后，纳入“双通道”使用管理范围。

全省执行统一的“双通道”管理药品目录和支付政策，各地不得自行制定目录或者以任何形式变通增加目录内药品，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和待遇标准。

省级医疗保障行政部门负责建立“双通道”管理药品医保管理机制，确定和调整“双通道”管理药品目录品种、待遇标准和支付办法。

“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店实行统一的单行支付政策，住院结算时不纳入分段政策支付，实现参保患者住院、门诊和药店“双通道”药品医保报销待遇统一。

各级卫生健康部门负责指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用“双通道”药品，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响“双通道”药品配备、使用。

换句话说，在湖南省的落地政策中，由“湖南省特殊药品管理政策”转变为“湖南省医保谈判药品‘双通道’管理办法”，由“治疗重特大(罕见)疾病药品”、“价格昂贵药品”转变为“临床价值高、患者急需、替代性不高”的药品。由原特药的商品名管理转变为“双通道”药品通用名管理模式。

可以说在探索之后，湖南省有了较成熟的“双通道”落地政策。

“双通道”单行支付政策

《办法》明确，“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。

一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城镇职工按70%的医保报销比例、城乡居民按60%的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险的，由城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险按规定支付，“双通道”管理药品的个人自付费用不再纳入大病互助或者大病保险支付范围。

“双通道”管理药品实际报销金额计入年度城镇职工或者城乡居民医疗保险最高支付限额，超年度最高支付限额部分不予支付。“双通道”管理药品待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。

享受门诊特殊病医保待遇的参保患者，按诊疗计划需使用“双通道”管理药品的，按“双通道”管理药品待遇标准单行结算支付，不纳入门诊特殊病种医保支付限额。

“双通道”管理药品按照协议期管理，国家协议期内谈判药品按国家规定的协议期执行；

协议有效期后转入常规准入目录部分的，经相关程序可继续纳入“双通道”管理药品范围。

“双通道”管理药品不单独设立限定支付范围，严格按照国家现行医保药品目录规定的限定支付范围执行。

“双通道”管理药品医保支付标准包括医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用。国家协议期内谈判药品执行国家统一的支付标准。协议期内有同通用名、同质量层次、同医保目录剂型药品上市的，且挂网价格不高于谈判确定的同规格或者差比为谈判规格的医保支付标准，同通用名药品可按直接挂网价确定支付标准。其它药品支付标准由省级医保行政部门按照国家医保药品支付标准规定确定。

各地医保经办机构按省级医疗保障行政部门确定的医保支付标准进行结算，超出医保支付标准的“双通道”管理药品费用医疗保险基金不予支付。

参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或者慈善合作机构无偿提供的“双通道”管理药品，医疗保险基金不再支付相关费用。

“双通道”管理药品动态调整机制

湖南全省执行统一的“双通道”管理药品目录和支付政策，各地不得自行制定目录或者以任何形式变通增加目录内药品，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和待遇标准。

省级医疗保障行政部门建立完善的“双通道”管理药品动态调整机制，根据协议有效期及国家基本医疗保险药品目录调整时间，综合考虑医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定“双通道”管理药品调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案并组织实施。

申请新增纳入“双通道”管理的药品，企业提出纳入申请，由省级医疗保障行政部门组织专家遴选评审，综合考虑临床价值、患者合理用药需求等因素，对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，通过程序可纳入“双通道”管理药品支付范围。纳入“双通道”的新增国家谈判药品执行国家确定的协议期，转入常规准入部分的原国家谈判药品“双通道”协议期原则上为两年。

协议到期国家续约成功的谈判药品，经企业自愿申请，省级医保行政部门确定后，“双通道”管理执行国家新的协议期；协议到期国家续约不成功调出医保药品目录的谈判药品，同步调出“双通道”管理药品目录范围；其他到期药品，由省级医保行政部门通过相关程序进行续约，续约协议期原则上为两年。

有下列情况之一的，直接调出“双通道”管理药品目录，企业与医保部门协议终止，相关企业应当及时报告相关情况，未及时申报，造成损失的由企业承担：

(一)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件以及因质量问题被通报的药品；

(二)被有关部门列入负面清单的药品；

(三)通过弄虚作假等违规手段进入“双通道”管理药品范围的药品；

(四)未履行协议约定或者国家规定的应当直接调出的其他情形。

有以下情况之一的，经省级医保部门组织专家评审后，可以调出“双通道”管理药品目录：

(一)在同治疗领域中，价格或者费用明显偏高且没有合理理由的药品；

(二)临床价值不确切，临床上有更好的替代药品；

(三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

“双通道”药店动态调整

《办法》确定了责任医师管理和待遇申请审核制度，明确实行“双通道”药品协议管理，对定点医疗机构和定点零售药店提出了鼓励开通门诊、扩大服务药店范围、实行电子处方、推进异地联网结算方面的要求。

《办法》指出，各地要按照“宽进严管、有进有出、动态调整”的原则，不断扩大提供“双通道”购药服务的定点零售药店范围，确保市县区地域内至少有一家定点零售药店提供“双通道”购药服务。

“双通道”管理药品企业可在提供“双通道”购药服务的药店中自主选择确定供药药店，负责本企业“双通道”管理药品供应服务。

参保患者因治疗必需在定点医疗机构门诊和定点零售药店更换“双通道”管理药品或者同时使用两种及两种以上“双通道”管理药品，应凭证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书、责任医师诊疗意见及情况说明，重新向参保地区医保经办机构进行待遇申请，经审核通过后相关“双通道”管理药品费用方可纳入医保支付。

鼓励定点医疗机构门诊开展“双通道”管理药品业务。各级医保经办机构及时与符合条件的定点医疗机构签订“双通道”门诊管理医保协议条款。患者待遇申请审核通过后，相关“双通道”管理药品门诊费用方可纳入医保支付。

此外，《办法》要求，提供“双通道”购药服务的定点零售药店要确保药品供应，保障患者用药需求，同时要遵守谈判药品价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准销售。

根据“双通道”管理药品的给药途径及需求，将药品配送至参保患者就诊医院或者发放给参保患者。“双通道”管理药品的注射制剂应由定点零售药店安全及时配送至就诊医院。

“双通道”管理药品生产企业协助定点药店与就诊医院做好药品配送及在医院使用等相关工作。“双通道”药店应按照要求建立相关药品流通码监控系统，实现药品流通信息可全程追溯，确保用药安全。

《办法》还指出，提供“双通道”购药服务的定点医药机构应认真执行药品有关管理规定和要求，加强安全管理，做好“双通道”管理药品的审核、登记用药信息、配药、整理归档等相关工作。

在符合处方管理相关规定、需长期使用的，一次调配剂量应控制在三十日用量内，未按规定和要求操作造成医保基金损失的，由提供“双通道”购药服务的定点医药机构承担相应责任。

鼓励有条件的各级医疗保障部门建立线上申报、审核及监管、电子处方流转、网上支付结算的“双通道”管理药品医保经办一体化平台。推行电子签名及印章管理，按照处方管理的要求，加强电子处方的审核和监管。电子处方实行流水号管理并实现医师电子签名。

坚持便民利民原则，鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。积极实现与提供“双通道”购药服务的定点医药机构的“一站式”联网结算。参保患者在定点医药机构购药时，只需支付应由个人负担的费用，其余相关费用由医保经办机构与定点医疗机构及定点零售药店按规定定期结算。

文章来源：药店智汇