分级诊疗是2015医改的重点，昨日，笔者从消息人士那里获悉，国家卫计委近日正在就开展分级诊疗征求意见。其中和药企关系最为密切有两点。

　　基药目录或将被冲击

　　据透露，征求意见稿提出，建议城市以三级医院为龙头、和二级医院、社区卫生中心等通过医联体或者别的形式，以自愿为原则建立分工协作机制，农村地区以县级医院为龙头，与乡镇卫生医疗机构建立分工协作机制，药品可以在分工协作机制的医院之间调配。

　　如果这点执行的话，将突破现行的基本药物目录，因为这意味着基层医院可以选择和三级医院同样药品，受基药目录的限制将减少。如果全国各省、各市、各县都与下面的基层医疗机构实现转诊，这个量级将是十分庞大的。

　　大量的转诊行为、转诊患者，带来大量的药品内部调配，彻底打乱基药的使用配比制度，冲击基药使用。从厦门实践也可以看出，实现慢性病转诊，经验中一条就是增加慢性病用药目录，而慢性病占到了大医院的30%，其用药金额不容小觑，到基层以后，恐怕占比不小。

　　目前，基本药物制度是针对基层医疗机构的一项重要制度，对于基药使用比例和采购金额，各省都有不同的严格规定、相当高的比例。但据媒体报道，由于药品使用习惯不同等原因，很多三级医院的药品在基层采购不到，而患者长久以来已经形成了稳定的用药习惯，在这种情况下，即使是慢性病人也不愿意转诊到基层医院，在一定程度上加重了转诊到基层的难度。

　　药品在建立分工协作机制的医院之间调配，应该是为了回应上述现实中出现问题的务实之举。老百姓的用药习惯可以兼顾，要为此举点赞。但是对于此前那些认为进入基药目录而就进入了基药市场，甚至预期在基药大展拳脚的企业来说，这恐怕会是个沉重打击，即使降价进入基层医疗机构，可能也会因为和三级医院用药不匹配而并不能获得市场。

　　赶紧市场布局吧

　　另外一点值得关注的是，征求意见稿提出，2015年重点做好高血压、糖尿病、结核病的分级诊疗，2016年重点做好恶性肿瘤和心血管疾病的分级诊疗。

　　可以判断的是，上述这些病种的核心市场将向基层的转移，生产相关药品药企，赶紧开始布局基层药品市场吧。

　　同时，这还透露一个未来的趋势，未来慢性病的主要市场应该是基层市场，建议相关企业积极布局基层市场。由于已经突破了用药目录，所以可以说是机会均等了。

　　此外，在卫计委官网上，近日接连刊登了山西临猗县和厦门市的支付制度改革试点，前者是从支付制度改革入手，后者是慢性病的分级诊疗。卫计委发布两地的分级诊疗工作，笔者认为值得关注，应是卫计委属意的分级诊疗方式。特转载如下，供微友参考。

　　山西省临猗县强化支付方式改革构建分级诊疗新格局

　　一、改革背景

　　临猗县地处秦晋豫交界地区，农民占总人口的86%。2012年，30%的县域外住院患者使用了60%左右的新农合资金。2010年—2012年，临猗县各级医疗机构次均住院费用均以每年10%—20%的速度上涨，三年间，新农合基金支出增长了1700万元。费用上涨、病人外流的现状，使新农合基金面临崩盘的风险，成为支付方式改革的最直接动力。

　　二、主要改革措施

　　(一)实行支付方式改革，确保在基金可控范围内群众最大程度受益。2012年，临猗县试行按病种付费，参合农民在县级医院住院的政策报销比例达到75%，乡级达到85%。为克服按病种付费覆盖面小的缺陷，该县分别于2013年8月和2014年4月在县中医院、县眼科医院和县医院、县二院开展按床日付费试点，根据医疗机构临床科室设置情况，将疾病分为20大类56个疾病组，结合医疗机构近三年费用情况，测算每个疾病组床日段的付费标准，使疾病覆盖率达到100%。

　　在县级医疗机构开展床日付费以后，试点医院病人明显增多，既有市级病人的回流，也有部分乡级病人逆流的问题。针对这一情况，2014年4月起，该县在两个乡镇中心卫生院试行定额付费，参合农民住院只需交纳100元起付线，其余住院费用100%报销。截至2014年底，这一改革覆盖全县80%的乡镇卫生院。

　　实行乡镇卫生院定额付费后，针对小病也要借机住院的问题，一方面严查门诊转住院的违规做法，制定住院指症标准;另一方面推进门诊总额预算，根据上年度门诊基金使用情况，计算出本年度的门诊预算金额，将门诊个人报销最高额度由每年50元增加到300元，引导群众小病自觉到门诊就医。

　　(二)实行双层考核分配激励，调动医院和医务人员开展节约型诊疗积极性。在明确新农合向医疗机构支付、医疗机构向患者结算具体标准的基础上，对医院开展支付方式改革的结余费用，按照新农合、医院、科室医务人员分配单元70%作为医院结余留用，进行绩效考核分配。

　　建立新农合和医疗机构双层考核机制，县新农合管理中心着重考核医生绩效分配落实情况;试点医疗机构着重考核医疗服务质量和费用控制情况，对于住院费用特别低的病例，考核医生有无恶意降低医疗费用、减少必要检查、影响医疗质量等行为;对住院费用特别高的病例，考核医生有无乱检查、乱用药等过度医疗等行为。

　　通过建立经办机构和医疗机构的双层考核机制，既能保证奖励到位，有效调动医务人员积极性;同时，督促院方加强内部质量考核，规范医疗行为，确保支付方式改革的持续健康发展。

　　(三)实行“特病特法”，有效防止大病推诿现象。对于一些医疗费用较高的病例，采取“特病特法”，即：不论患者住院费用花费多少，均按75%给予报销。费用在核定总费用以下，按原方案执行;费用超过核定总费用以上，未达到核定最高费用的病例，新农合承担总费用65%，院方承担总费用10%，病人承担总费用25%，医生不承担;费用超核定最高费用的病例，新农合承担总费用75%，病人承担25%，新农合对这部分病历进行重点审核，不合理费用则予以扣减。这一举措，促使医生更加注重优化诊疗方案，更加注重医疗质量，杜绝了小病大治、大病推诿行为。

　　三、改革成效

　　(一)农民得到了实惠。目前，临猗县参合农民在县级医疗机构住院治疗，农民只承担医疗费用的25%;在乡镇卫生院住院治疗，农民只负担100元，其余费用100%报销;在50家试点村卫生室门诊就医，按70%报销，年封顶为300元/人。

　　改革前，住院报销有起付线，药品、诊疗报销有限制，住院病人实际报销比例县级为52%，乡级为71.4%;改革后，没有起付线，取消了药品、诊疗的有关限制，住院病人实际报销比例县级为70.2%，提高了18.2%，乡级为89.6%，提高了18.2%。

　　2014年4—11月，全县享受支付方式改革患者1.6万人次，农民自付费用减少915万元。

　　(二)医疗机构服务行为得到规范。改革后，县级医院药占比由改革前35.77%下降到33.8%;乡级药占比由58%下降到46.3%。县级次均费用与改革前同比下降了217元，乡级次均费用与改革前同比下降353元，逐步实现由“乱开药、乱检查、乱收费”的过度医疗向“合理检查、合理诊疗、合理服务”的节约型医疗转变。

　　(三)就医流向趋于合理。通过支付方式改革杠杆作用，农民自主选择适宜的医疗机构治疗，逐渐形成了“小病不出乡村、大病不出县、疑难重症去县外”的分级诊疗格局。截至2014年11月，县域内就诊率由2013年同期的69.1%提高到75.2%，县域外就诊率由30.9%下降到24.8%;县域内拨付基金占比由2013年同期的44.8%提高到51.4%。

　　(四)新农合基金平稳可控。由于病源流向日趋合理，县外就医患者逐渐减少，县内病人相对增加，患者医疗费用降低，报销金额减少。2014年，临猗县新农合住院大病统筹基金分配金额为14280万元，1—11月实际支出12688万元，基金使用率为88.8%，新农合基金运行在可控范围以内。

　　厦门市着力推进慢病分级诊疗工作

　　厦门市在医院服务调查中发现，在三级医院的门诊服务人次中，半数以上是慢性病人，其中约30%是到医院开药维持常规治疗的慢性病人。为有效解决大医院人满为患、长期超负荷工作、医疗费用不断攀升所形成的“看病难、看病贵”现象，厦门市自2012年起实施慢病分级诊疗制度改革，并取得了一定成效。

　　2012年初厦门市从糖尿病入手，创设了“糖尿病全程保健网”(简称“糖友网”)，组建“三师组合”对入网糖尿病患者进行全程管理。

　　(一)创设“三师组合”模式。“三师组合”即每名入网糖尿病患者都由一名三级医院中级及以上职称的糖尿病专科医师、一名基层医疗机构全科医师和一名经过培训认证的健康管理师进行全程照护。一是专科医师负责对入网患者进行诊断，制定个体化治疗方案。并定期下社区巡诊，同时负责带教全科医生。

　　二是全科医师负责执行专科医生制定的诊疗方案，掌握患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题;在专科医生的带教下实现对患者的独立诊疗;协助健康管理师做好个体化健康教育。

　　三是健康管理师负责联系患者与医生，负责患者日常的随访与健康教育;强化个体化健康教育，指导患者实现日常自我管理;及时向医生反馈患者的病情变化情况，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。

　　目前厦门市以“三师组合”为支撑的“糖友网”已初具雏形。全市已组建27支“三师组合”团队，入网患者4000余人。

　　(二)调动各方积极性。在“三师”共管运行模式逐步推进的同时，厦门市充分考虑医院、基层医疗机构、群众的利益，努力调动各方积极性，让“三方”都乐意。

　　一是“社区乐意接”。着力提升基层医疗机构的承接能力，提高员工工作积极性。2014年厦门市规划提升改造社区卫生服务中心7个，5年内增设社区卫生服务中心(站)44个;鼓励社会资本投资举办护理院、康复中心及以慢性病为特色的二级及以下医疗机构，2014年已新增护理院4家。

　　同时，分批次大量招聘高素质人才充实到基层医疗机构，两年来共录用了840名本科学历医护人员充实到基层医疗机构;每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢病防治知识轮训;为了全面推广“三师组合”，厦门市申请并取得国家健康管理师培训试点资格，培养了一批健康管理师。

　　对全市基层医疗机构员工绩效工资进行改革，实行“全额拨款，差额管理”，加大奖励绩效激励力度;同时，医保对基层医疗机构实行“据实核算”，有效促进了基层医疗机构工作量的增长。

　　二是“医院乐意放”。通过改革大医院的补偿机制和考核分配机制，引导大医院不再过分追求门诊规模的增加，不让三甲医院专科医生淹没在“头疼脑热”常见病和开药的简单重复劳动，回归对疑难重症的诊疗。

　　改革现行的公立医院补偿机制，取消对三级医院门诊工作量定额补助;进一步上调三甲医院诊查费收费标准，提高三甲医院急诊科、专家门诊查费;适当提高“多学科会诊”、“远程会诊”收费标准，鼓励多学科会诊;降低公立医院大型检查收费标准。将慢病分级诊疗工作质量纳入院长年度目标考核，鼓励大医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度。

　　三是“老百姓乐意去”。调整收费价格和医保报销比例，引导老百姓到社区就诊。对在基层医疗机构就诊的参保对象实行500元的统筹基金提前免费支付的优惠措施。增加基层医疗机构慢病用药目录，延长一次性处方用量，既方便了病人又降低了医疗费用，减轻病人的负担。同时，实行大医院“专家下社区制度”，辖区百姓在社区预约就诊享受免专家挂号费，促使病人向基层分流。

　　改革两年来，厦门市基层医疗机构诊疗人次同比增长43.62%。35岁以上门诊首诊测血压人数同比增长67.01%。随访管理高血压病人人数同比增长93.66%。随访管理糖尿病病人人数同比增长135.91%。由医院和社区共同管理的高血压病人197605名，糖尿病病人72684名。