01

“后付制”转为“现付制”

1月16日，国家医保局发布了《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（以下简称《通知》），明确了医保支付改革的目标和时间表。

2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现这一目标。根据《通知》，河北、浙江、安徽、海南、贵州、青海等17个省份的76个统筹地区，将作为基本医保基金即时结算的试点省市，于2025年1月至5月启动实施即时结算。其他省份需要在2025年7月至12月全面启动。

基本医保基金，包括职工医保基金和城乡居民医保基金。《通知》明确，即时结算的时限，从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。

而即时结算的范围基本上全覆盖，不仅包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育等定点医疗机构发生的费用，还包括药店购药的医药费用。也就是说，从今年起，大批药店医保费用实现即时结算。到明年年底前，“即时结算”政策将覆盖全国所有定点药店。

为实现这一目标，《通知》提出了分阶段实施计划：

一、试点实施阶段（2025年1-5月）

试点省市启动实施即时结算，其他省份自行选择试点，国家医保局指导试点省市完善方案并起草《基本医保基金即时结算经办规程》；

二、评估总结阶段（2025年6月）

国家医保局组织试点省市交流经验，指导地方加快进度，出台《基本医保基金即时结算经办规程》；

三、全面启动阶段（2025年7-12月）

全面启动医保基金即时结算工作，80%左右统筹地区基本实现即时结算；

四、全面实现阶段（2026年）

2026年底前全部实现即时结算。

同时，要求各地结合实际，选择不限于以下三种方式推进即时结算。

一、优化传统结算方式，压缩月结算时长，审核结算清单后5个工作日内完成拨付；

二、推进逐笔申报拨付，在原有月结算、年度清算流程基础上，增加拨付次数；

三、依据当年基金预算、往年月支出规模，按月提前拨付医保基金给定点医药机构，逐笔入组记账。

02

压缩结算周期，增加“现金流”

这个“即时结算”政策，可以说是医药行业近期以来一个重磅好消息。

在过去，医保基金对定点医药机构的结算通常采用“后付制”。以医疗机构为例，即参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付。医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账。

同样，以往医保结算模式下，定点药店的医保基金回款周期一般是3个月左右，部分地区回款周期，快的可能1个月，慢的甚至要等半年。这种传统的结算方式存在滞后性，给医药机构的现金流带来了巨大压力。

即时结算能显著缩短回款周期，缓解医药机构垫付资金的压力。国家医保局表示，推行基本医保基金即时结算，将提升医保基金结算清算效率，向定点医药机构运行持续注入流动资金，增加“现金流”，缓解垫付资金压力，进一步赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，实现“快给钱、快赋能”。

在探索“快给钱”之前，国家医保局先是积极推动“先给钱”。

2024年11月11日，国家医保局联合财政部印发《关于做好医保基金预付工作的通知》，在国家层面统一和完善医保基金预付制度，支持基金运行安全的地区，在年初向信用良好的定点医疗机构预付资金。

国家医保局出台这项医保增量政策，主要是通过预付，提高医保基金使用效益，缓解医疗机构运行压力，为其可持续发展赋能助力，进而为参保群众提供更优质的医疗服务，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

在国家医保局的指导下，此前河北、浙江、湖北、重庆、四川、陕西、甘肃、新疆8个省份先行试点并出台了全省预付金政策。到了2024年，全国72%的统筹地区安排预付金943亿元。比如，江苏11个统筹地区预付近100亿元；浙江预付超63亿元；四川21个统筹地区向1784家定点医疗机构预付超46亿元。从实践来看，预付金制度受到医疗机构普遍欢迎。

03

“放水”的同时，带来新挑战

目前，国家医保局在实现“先给钱”的同时，也加快实现即时结算的脚步。

得益于全国统一的医保信息平台支撑和数据应用，先行探索的地区目前已取得初步成效。如福建厦门全市2000余家定点医药机构均已接入即时结算系统，医药费用对账后次日即可拨付医保资金；安徽在全国率先实现全省即时结算，定点医疗机构当天发生的住院医疗费用，次日可由医保部门按比例拨付，从2025年元旦启动以来到1月16日下午5点，共有397家医院即时结算2181笔，资金7197万元；河北、浙江、贵州、海南、青海等省份也在全省积极推进。

国家医保局有底气推动和实现医保结算“预付”和“快付”，说明当下医保基金运行可控、平稳。根据全国医保基金最新快报数据，2024年全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%；而总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。遏制了支出过快增长，改善支出增速与收入增速的协调性，保持了基金结余的“稳”。

全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，其中职工医保结余4164亿元，居民519亿元；统筹基金累计结存3.87万亿元，其中职工医保3.05万亿元，居民医保0.82万亿元。

从医保即时结算政策内容来看，即时结算对定点医药机构先有一定信任、开明，同时兜一定风险。为了把住钱袋子，相信接下来，打击治理医保违规、医保腐败的力度将进一步加大。

对于药店来说，即时结算能显著缩短医保回款账期，缓解药店垫付资金的压力，改善现金流状况，药店也能进一步调配资源，提高运营效率。往大的方面说，也促进了整个社会经济环境的流动性。

即时结算带来一定优势的同时，也给药店合规化经营和信息化建设带来新的要求和挑战。新政策推动，更新一线软硬件、完善内部管理尤其是医保结算业务的规范性和高效性、与医保部门沟通协调争取更好的结算方式等，都需要药店积极应对，以适应改革要求。

来源：米内零售观察