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国家医保局发文,5月1日起,全国医院监管有变
发布日期:2023-03-16  发布机构: 阅读数量:464

01 飞检管理办法通过,5月1日起实施

3月14日,国家医保局官网发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》(以下简称《办法》),将于2023年5月1日起施行。

《办法》共5章、32条,规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容,为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。具体包括:

明确飞行检查的定义、原则、参与机制等内容

规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门,被检对象范围为医保定点机构、医保经办机构和承办医保业务的其他机构等,同时规定可以联合多部门或者聘请第三方机构共同开展、协助开展飞行检查。

明确飞行检查的启动情形、人员组成等内容

规定飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成,明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。

明确飞行检查的执法程序等内容

规定检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证,同时有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检对象具有陈述、申辩的权利。

明确飞行检查的后续处理方式

规定检查完成后应依法依规对涉嫌违法违规的情形予以处理,明确协议处理、行政处罚、行纪衔接、问题移送以及飞行检查“回头看”等程序。

此外,还明确了负责办法解释的部门以及办法实施时间,规定市级以下医保行政部门可以参照本办法组织检查。

02 检颗粒度精细化,新的监管风暴来袭

长期以来,医药卫生领域存在私自采购、开单提成、过度使用、商业统方等违规违法行为。从目前的落地情况来看,飞检对上述行为已经起到了敲山震虎的效果。

去年7月,国家医保局首次公开发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》并明确指出,此轮检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况,即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。

从飞检的具体内容来看,对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用(包括本地接收跨省异地就医人员结算费用),医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付,以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

针对定点医疗机构检查包括:基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

由于“费用高昂”“耗材隐蔽”等特点,骨科、心内科等领域向来被列为重点检查对象。

2022年1月,北京市医保局通报,北京前海股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出,被处罚款约1.42亿元。

2022年4月,国家医保局通报,2017年1月—2020年9月期间,华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付2000余万元。此外,还发现其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。

根据国家医保局公开信息,自2019年起,国家医保局正式启动医疗保障基金飞行检查工作,累计派出飞行检查组184组次,飞行检查定点医药机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家,发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

由于医疗行业本身的高壁垒性,对其进行检查存在客观难度,再加上人力毕竟有限,很容易出现漏查的情况。

基于此,《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》增加了数据分析方面的内容,明确指出,要结合检查重点,提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等,开展前期筛查分析。

智能化手段的引入极大增强了飞检甄别的精准性,医保基金监督颗粒度进一步提升。

国家医保局在3月9日公布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》显示,2022年,全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家,处理违法违规机构39.8万家,其中解除医保服务协议3189家,行政处罚12029家,移交司法机关657家;处理参保人员39253人,其中,暂停医保卡结算5489人,移交司法机关2025人。2022年,共追回医保资金188.4亿元。

2022年国家医保局组织飞行检查24组次,检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家,查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。

不难看出,未来的医保飞检将朝着智能化、专业化方向发展。2022年5月,国家医保局宣布,全国统一的医保信息平台全面建成,在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线,可以为13.6亿参保人提供医保服务,也给医保飞检提供了技术层面的支持。

随着医保飞检推进,过去不为人知的利益链得以曝光。虽然查的是医院,但也对相关药品、耗材企业产生了直接影响,可以倒逼其在进院和推广环节更加规范,同时也对带金销售等违规行为进行了更严格约束。

来源  |  赛柏蓝器械

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