针对医保基金的监管，越细致，越具体，就意味着更有震慑力。

骗保超5000元，科主任或将被记过

近日，福建省卫生健康委印发《关于公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处理暂行规定的通知》（以下简称《通知》），针对公立医院的医保监管再度升级。

根据《通知》，对公立医院的恶意欺诈骗保行为，按程度作以下处理：

1.公立医疗机构工作人员涉嫌犯罪的，应根据管辖权限及时移送纪检监察机关、司法机关处理。

2.公立医疗机构工作人员被依法判处刑罚的，给予降低岗位等级或者撤职以上处分，其中被依法判处有期徒刑以上刑罚的，给予开除处分；是行政机关任命的事业单位工作人员的，被依法判处刑罚的，给予开除处分；是中共党员、监察对象的，根据相关规定，按照干部管理权限，给予相应的党纪政务处分。

3.对其他负有责任的公立医疗机构领导人员（包括医疗机构主要负责人、分管领导、科室负责人），由核发《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门依据《公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处分建议表》向主管部门、干部管理权限单位提出处分建议。

从“处分建议表”中可以看出，只要医院一年内发生1起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件，科室负责人就有面临记过处分的风险。如果发生2起10万元以上或3起5000元以上不足10万元的骗保案件，则甚至有可能被直接撤职。

欺诈骗保的惩处越来越具体化，这对于医院将起到极强的震慑作用。

深入开展专项整治：聚焦骨科、血透、心内等领域

开年以来，针对医保基金的监管持续深化。

9月22日，国家医保局2023年下半年例行新闻发布会介绍，今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。

会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣提出，今年的专项整治聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。

2022年医保结算费用排名靠前重点耗材：

伴随着监管趋严，部分骗保行为由台前转入幕后，相关部门的监管手段也随之升级。

今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。

根据国家医保局公开的数据，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。

去年的飞检行动中，被抽查的48家定点医疗机构均存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等问题。串换药品、医用耗材以及过度诊疗、过度检查等情况也极为普遍，覆盖率超过80%。

2023年新一轮医保飞检中，大数据的重要性更加得以凸显。今年5月1日开始正式实施的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》中提到，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的可启动飞行检查。

在智能化手段的助力下，医保监管跨越到了全新维度。

医保监管越来越“细”

9月13日，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，公布了两个重要的时间点。

到2023年底前，全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。

受制于人力限制，以往的医保监管难以兼顾到所有细节，且无法实现实时监控，难以通过“事前提醒”对欺诈骗保行为起到震慑作用。

今年5月，国家医保局推出《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（简称“两库体系”），为智能监管子系统的落地应用奠定了技术层面的基础。

据悉，在智能手段介入后，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。

对于产业端而言，“两库体系”建成意味着医保监管的规则更加清晰，当监管越具体，市场也将更加趋于稳定。此外，在医保基金的审核与监控方面，智能手段的效率远超人力，违规行为更加无处遁形，这也将进一步倒逼药械企业合规经营。

多项重磅举措下，针对医保基金的监管变得越来越细化，且较以往更具震慑力。以点窥面，未来的医疗监管也将呈现出全新态势，新的医疗市场环境正在逐步建立。

来源：赛柏蓝器械；撰文：阿廖沙