我国生产的药品从出厂到医院终端，中间加价很多，几毛钱的药品，医院开出就是数十元，最终形成了对医保，对公众不正常的负担。这块虚高部分的利益，药企医院都有份，不正当利益最严重的是流通领域。有专家指出：光靠取消医院加成来破除以药养医，作用有限。

　　近日，国务院发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

　　有专家指出，现在医院以药补医，医院和药企实现了利益捆绑。医院用药可以拿到15%的加成，这是个强化逐利的机制，多开药多得，少开药少得，再倡导“公益性方向”也无济于事。药企的利益也在医院多用药、用贵药。两者一拍即合，患者的“看病贵”问题便成为久治不愈的顽疾，医保资金再充裕，也补不上这个窟窿。

　　药品流通领域里虚高的部分，有医生的“灰色收入”，医生存在背后利益驱动的话，医生的行为很难改变，只有切实强化制度监管，才能破除这条灰色利益链。

　　➤背景

　　我国医疗费用年均增2成

　　国家人力资源和社会保障部数据显示，2014年，职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7083亿元，比2009年增加4218亿元，年均增长近两成，医保基金正面临越来越大的支付压力，多省份统筹基金结存偏离“满足6至9个月支付需求”的红线。

　　人均医疗费，是直接能够反映民生负担的最基本指标之一。如果说人均工资是“收入”项，则人均医疗费就是重要的“支出”项。人均医疗费高，则民生负担重、幸福指数低。客观来说，即便对于北京上海这些月平均工资超过6000元的大城市白领而言，人均医疗费7083元意味着每年超过一个月工资都将用来看病。对参保职工而言，这部分费用多半通过医保报销，但这仍然不能让人感觉到轻松。

　　人均医疗费，带给人的痛苦远远不止是这一个数字。更让人心生恐惧的是，人均医疗费用每年都呈现出上涨趋势，而且，从2009年以来，每年的上涨比例都接近2成。这一上涨比例已经远远超过了我国GDP的增长速度，更远远超过了国民人均收入的增速。如果医疗改革不能发力，则医疗费对于民生幸福的掠夺将可能持续增多。

　　增加民生负担，只是一个方面。医疗费的连年上涨还加重了整个社会医保基金的负担，如此下去，医保制度也可能会像公众担心的那样彻底达到“医保不保”的境地。

　　有专家认为，医院、医疗企业以及整个产业上的多个链条，是不是完全摆脱了逐利的本质，如果政府对医生拿回扣、医院追逐营业额的现象不管不顾，则国家医改永远谈不上成功。

　　➤观点

　　破除以药养医 应取消药品加成

　　国家卫生计生委所属卫生发展研究中心研究员应亚珍表示，这次医改的重点任务就是破除公立医院以药养医的机制，破除以药养医的突破口首先是取消药品加成。

　　应亚珍指出，药品加成政策在曾经医药流通环节是很规范的历史背景下，药品加成政策是弥补医疗服务价格水平不够的政策而出台的;但是放在现实情况下来看，因为现在的药品流通领域出现了很多不规范的东西，再加上医院内部的分配导向，因为药品有加成，必然用贵药，用药多，这样就导致了非正向的激励。

　　应亚珍认为，药品加成的最根本危害在于扭曲了医务人员的服务行为，整个全社会来说，看病难和看病贵的问题更加突出。破除以药养医机制，仅仅取消药品加成还是不够的，最终要实现用药的量价齐下，还要通过招采机制，通过价格谈判，医保的价格谈判等方式，把流通领域的价格水分挤出来，就没有各种不正当行为资源的源头了。降低药品的量和价，药品费用就下来了。

　　关于如何进行监督的问题，应亚珍认为，只有监管机制完善了，才能解决机制中可能存在的缺陷以及可能出现的问题，在此基础上，监管才会管用。很多医院以及地方卫生计生行政部门，都会对公立医院用药处方行为进行动态的监测，有些医院内部会把医生的处方用药进行排名，排在前十位的，在医院进行公布，甚至质疑医生用药异常的，这个药品要暂时停供。首先要把机制设计严密，消除经济利益的驱动，消除负向激励。

　　➤声音

　　医院改革：关键在于重塑利益链

　　经济学上有种说法叫“路径依赖”，一种长期运行的机制，会形成既得利益约束，这会导致机制的自我强化，如同物理学上的惯性一样，让人轻易走不出来。

　　以药补医，让医院和药企实现了利益捆绑。医院用药可以拿到15%的加成，用得越多，当然得到的越多。这谁都能想明白。这是个强化逐利的机制，多开药多得，少开药少得，再倡导“公益性方向”也无济于事。药企的利益也在医院多用药、用贵药。两者一拍即合，患者的“看病贵”问题便成为久治不愈的顽疾，医保池子里资金再充裕，也补不上这个窟窿。

　　以药补医，也从利益上绑架了医生。只有“用够”药，加成才会多，医院的“利润”才能上去，医生的收入、福利又系于此，即便一个医德高尚的医生，置于这样的利益框架中，他能怎么选择?小病大治、大处方、重复检查，甚至老汉住院检查子宫的奇葩事件，其实根源都在这套利益设置上。

　　破除以药补医，核心就是要用健全的法律制度，形成新的健康的利益格局。不让靠药吃药，那医院吃什么?新的筹资机制跟不上是不行的;医生的劳累程度这么高，医疗服务的价格却畸低，拿手术刀的比不上拎水果刀的，不调整也是不行的。新路，就是要整合资源，合理安排各方利益，形成新的激励和约束。不靠多开药而靠优质医疗服务来改善运营，恐怕是最理想的状态。医改目标能否实现，医院医生能否光明正大地合理提高收入，关键就在形成新的路径依赖，重塑利益链条上。