带量采购带来的改变不止是量和价，处在这个逻辑链条上的每一个环节都变了玩法，“医保与企业直接结算”就诞生于其中，医院在这场旷日持久的纠葛里，正在逐渐剥离。

京津冀“3 N”回款：医保直接结算

近日，天津市落实国家药品集中采购工作小组办公室发布《关于落实京津冀“3 N”医药采购联盟人工晶体类、骨科创伤类和吻合器类医用耗材带量联动采购和使用工作的通知》（以下简称《通知》），将人工晶体、骨科创伤和吻合器三大品类中选结果执行落地采购。

采购主体为参加京津冀“3 N”医药采购联盟人工晶体类、骨科创伤类和吻合器类医用耗材带量联动采购和使用的公立医疗机构（含军队医疗机构，下同）、医保定点社会办医疗机构（以下简称医疗机构）。

采购品种为京津冀“3 N”医药采购联盟人工晶体类、骨科创伤类和吻合器类医用耗材带量联动中选产品。

人工晶体类、骨科创伤类和吻合器类医用耗材带量采购周期为一年。采购周期内，如其他地区带量采购中选价格低于本次带量联动中选价格，实行价格联动。

《通知》要求，及时将人工晶体类、骨科创伤类和吻合器类医用耗材中选产品挂网，确保各医疗机构按中选价格采购。组织各医疗机构、医用耗材生产企业及其确定的经营企业签订购销合同，明确完成合同量。

鼓励其他产品自主将价格调整至合理水平，与中选产品保持合理比价关系。医保经办部门将人工晶体类、骨科创伤类和吻合器类医用耗材纳入基本医疗保险支付范围，做好编码赋码等相关工作。

《通知》中提到一个重点，要求此次三大品类中选落地实行的是医保直接结算政策。

医保经办机构根据医疗机构采购中选产品数量，在到货确认30个工作日内将货款拨付供货企业。在采购周期内，超过协议采购量的部分，生产企业继续按照中选价格供应的，医保基金继续按时结算货款。对当月医保基金不足以支付医疗机构结算货款的，由医疗机构自行结算。

在直接结算要求部分，文件中并未提及“鼓励”二字，落地力度可谓坚决。据不完全统计，这次应该是医保直接结算全面落地的最大范围所及。

《通知》明确，按照“每月监测、年度考核”的要求，对医疗机构执行协议采购量进度和回款情况开展监测和督导，并纳入公立医疗机构考核和医保定点医疗机构协议管理考核，考核结果与集采结余留用资金挂钩，确保完成采购周期内合同用量。

医院出局，回款“三角”关系正在结束

长期以来，公立医院在采购市场上的绝对地位往往使耗材企业在追款上进退两难，医院、企业、医保基金的三角关系也让回款问题的解决更加艰难，而医保与企业直接对接借款，是结束这场纠葛的最好方法。

业内医保资深研究专家对赛柏蓝器械分析：在这对关系里，有了国家医保基金的保证，就大大加速来医院的效率，解决来过去医院、企业、医保基金的三角关系，使企业不必再与医院拉扯。

近年来，关于医保与企业直接结算的要求已经由“探索”“鼓励”“有条件”等措辞转变为部分地区提出的“全面开展”程度，医院在回款问题上的话语权和决定权正大幅削弱。

目前，为解决集采中企业回款问题，国家和地方在已多次发布指令向医疗机构施加压力，解决力度正不断加深。

《“十四五”全民医疗保障规划》提出，推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。

3月7日，山东省济南市发布《关于全面开展医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算工作的通知》，要求3月起，全面开展医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算工作。全部通过山东省结算监管平台开展直接结算和在线支付。

据赛柏蓝器械观察，去年8月，山东省医保局、山东省财政厅、山东省卫生健康委员会、中国人民银行济南分行四部门联合发布了《关于印发医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案的通知》（以下简称《方案》），也就是这次济南市政策的前身。

之后，德州市于2021年10月1日起逐步落实医用耗材直接结算试点工作。

山东省《方案》提出，计划于2025年在全省全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。

据赛柏蓝器械观察，该《方案》应该是全国关于建立医保直接结算机制的首个省级文件，由此，国家对于在耗材方面实行医保直接结算政策也终于实现省级范围落地。而山东各省市的陆续全面落地，长期以来回款涉及到的三方纠葛将结束，医院直接出局，由医保对耗材企业直接结算。

继山东省的全面落地之后，京津冀“3 N”此次三大品类中选结果的执行，又将医保直接结算的落地推进到新的纬度。