多家定点药店因欺诈骗保被曝光，面临退回医保基金、罚款，医保服务协议被中止、解除以及法人、药师医保支付资格被记分等一系列严厉处罚。

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国家医保局曝光

多家药店涉及欺诈骗保

今年以来，以药品追溯码异常线索为重要抓手，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、药监局等多个部门在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。

7月6日，国家医保局公布应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动8起典型案例。

甘肃省兰州市XX药房通过敛聚居民医保卡套刷药品后倒卖，医保部门现场查获回流药品135种1124盒，包含抗癌等高值药品。兰州市医保部门已解除其医保服务协议，并对法人医保支付资格记12分。

湖北省武汉市XX医药有限责任公司及其关联药店（万某名下共9家）从某药品批发企业离职业务员处购入128.49万元药品，使用虚假单据，武汉市医保部门已解除涉案药店医保服务协议。

湖南省长沙市XX药房有限公司与医药代表勾结，使用伪造医院处方笺冒签开药，涉及违规金额12万余元。

江西省抚州市资溪县XX大药房串换销售非医保药品并勾结村医程某虚假开方，被追回医保基金22.91万元，扣除违约金6.87万元，解除医保服务协议，法人林某医保支付资格累计被记12分并终止，药师邵某负重要责任，医保支付资格被记5分，村医程某被记5分。

安徽省合肥市XX门诊部从无药品批发资质的互联网零售平台入驻商户处，购买药品后再次销售，药品追溯码重复结算，同时，该药店还存在其他违法违规使用医保基金的问题，被追回基金5555.8元，并处30%违约金1666.76元，中止医保服务协议6个月。

山西省阳泉市XX连锁有限公司阳泉晋东店协助医药代表空刷医保卡套药，拟被追回违规基金28.91万元，并处违约金8.67万元，共计37.58万元，医保部门已解除其医保定点协议，同时对该店药师医保支付资格记3分处理。

除了药店，医疗机构医生和参保人也存在欺诈骗保问题。陕西省西安市XX医院存在医生超量开药等问题，医保部门追回违规基金428.48万元，扣除违约金85.69万元，并拟处1倍以上2倍以下罚款，下一步，将对相关责任医师及涉及的参保人开展进一步核查。

上海市参保人牛某及其父母超量购买糖尿病药物司美格鲁肽注射液，牛某为I型糖尿病患者不适用该药，牛某被责令退款23258.03元，并暂停联网结算3个月，其父母也被责令退款，涉嫌违规医保基金结算的定点医药机构也将被依法处理。

据悉，以上案件涉及的非法渠道购进药品、未按规定进行处方审核调配、虚开票据、超量开药等问题线索，已按程序移交公安、卫健、药监等部门进一步处理。

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医保基金监管“追责到人”落地见效

上述8起欺诈骗保典型案件，涵盖了多家定点药店、医生以及参保人，充分显示了医保基金监管的全面性和深入性。

值得关注的是，欺诈骗保违规行为被发现后，处罚结果远不止退还医保基金、扣除违约金、罚款等金钱层面上的，还将面临药店被中止或接触医保服务协议，药店负责人、药师的个人医保支付资格被记分等与医保资格挂钩的相关处罚。

自2024年8月国家医保局、国家卫健委、国家药监局印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，将明确提出医保基金监管精确到个人，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”以来，湖南、江西、广东、广西、山西、湖北、河北、江西、海南、吉林、辽宁、上海等多省市迅速响应，相继发布实施规定，共同织密医保基金监管网。

定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度建立以来，该制度对定点医药机构相关责任人实行“驾照式记分”管理，将监管对象从定点医药机构延伸至医务人员和经营管理人员，实现从机构到个人的全链条管控。我国医保基金监管也进入了“机构—个人”双维治理的新阶段，这对净化行业生态、提升医保基金安全和使用效率具有重要意义。

此次国家医保局公布的8起欺诈骗保案件中，多家药店相关人员被记分，这标志着医保基金监管“追责到人”政策落地见效。通过这种精准到人的监管方式，能够让违法违规者无处遁形，有效遏制欺诈骗保行为的发生。

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全国多地推进定点药店“无码不结”

另外，上述案件之所以能够被顺利查出，大多得益于药品追溯码重复结算、数据异常等线索。

药品追溯码是药品的唯一“电子身份证”。一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。药品追溯码已成为打击药品领域违法违规使用医保基金的重要手段。

今年2月，国家医保局正式印发《关于加快推进定点医药机构医保结算药品追溯信息采集工作的通知》，要求自4月1日起，在销售医保药品时必须采集并向当地医保信息平台上传追溯码。在5月1日、6月1日、7月1日起分等级逐步推进定点医疗机构全流程记录药品追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”。

根据国家医保局消息，截至4月16日，已有山东、河北、山西、内蒙古、上海、安徽、福建、江西、河南、广东、海南、贵州、青海13个省（自治区、直辖市）的134个统筹区实现定点零售药店“无码不结”，其中河北、内蒙古、上海、安徽、福建、江西、山东、河南、海南、贵州、青海11省级医保部门在全省（自治区、直辖市）域范围内全面实现定点零售药店“无码不结”。

未来，随着更多地区开展定点零售药店“无码不结”，继续加大对追溯码信息采集和应用工作力度，拓展药品追溯码在医保基金监管中的应用场景，欺诈骗保行为更将无所遁形。

在药品追溯码应用之后，药品流通零售环节的回流、串换和空刷、假冒，将逐一彻底暴露在大数据面前。定点零售药店需牢固树立合法意识，大力加强员工合规培训，坚决杜绝类似违法违规行为发生。

来源：搜药；作者：茱萸