据天风证券，6月16日下午，国家医保局召开相关行业座谈会，就《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》征求意见。本次座谈会召开标志着每年一度的目录调整进入实质性落地阶段。商业健康保险创新药品目录（丙类目录/商保目录）也在本次方案中。

一个星期前的6月9日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步保障和改善民生着力解决群众急难愁盼的意见》，其中提出，要完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。

这是继2024年12月全国医疗保障工作会议首次提出要制定“丙类目录”以来，官方再一次明确指出推动商业健康保险在创新药的支付发展。上述会议指出，全国医疗保障工作会议在北京召开，首次释放出“研究探索形成丙类药品目录”的信号，指出要支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。

目前院外市场商保创新药支付的探索仍然有限，且面临着渠道分散、处方监管难等重重问题。在此背景下，商保创新药目录的落地，能否破解药店商保直付的难题？ 

01

创新药商保支付“开闸”

医保紧平衡下的破局路径？

近年来，我国城乡居民医保基金一直处于紧平衡状态。

2021年，城乡居民医保基金收入9724亿元、支出9296亿元，结余率仅为4.4%，甚至有个别省份出现了基金赤字。这种紧平衡状态也持续至今。

2023年，居民医保基金收入1.06万亿元，支出1.05万亿元，当期结存112.06亿元，结余率仅约1%，累计结存7663.70亿元；2024年，城乡居民基本医疗保险基金收入1.11万亿元，支出1.06万亿元。 

2023年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入3.35万亿元，总支出2.82亿元；2024年总收入3.48万亿元，总支出2.97万亿元。尽管从整体来看，全国医保基金收入保持增长，但受老龄化加速、支出持续增长等影响，当前医保基金仍然面临着平衡压力。

与此同时，医保目录强调“保基本”定位，对高值创新药的纳入较为谨慎。尽管2024年国家医保谈判成功纳入多款新药，但仍然有众多临床急需的高价创新疗法，尤其是肿瘤和罕见病领域用药，未能进入医保支付范畴。

与此同时，我国创新药在经历了研发爆发期后，正在逐步进入收获期。数据统计显示，2018-2024年，我国已经累计批准上市创新药197个，仅2024年获批的1类新药数量已经达到48个。随着健康意识的提高，患者对于更有效、更精准的治疗需求日益迫切，这与医保有限的支付能力之间的鸿沟持续扩大。

在此背景下，2024年9月，国家医保局提出要健全“1 3 N”的多层次医疗保障体系。据医保局局长章轲介绍，目前基本医疗保障体系涵盖了基本医疗保险（职工医保、居民医保）困难群众医疗救助、大病保险三个方面，而构建多层次医疗保障体系，除了基本医保外，还需要了惠民保、其他商业健康保险、慈善、工会互助及其他基金的力量参与，才能满足人民群众多样的、差异的、快速变化的医疗健康保障需求。

2024年12月，全国医疗保障工作会议首次提出“研究探索形成丙类药品目录”，旨在支持引导普惠型商业健康保险及时纳入创新药，并逐步扩大至其他商保。

在实践中，惠民保座位普惠型商保的主力，已经多次探索过创新疗法的支付，多地惠民保尝试将部分医保目录外的高价创新药纳入保障范围。例如，百万肿瘤疗法CAR-T疗法被首次被纳入了2024年“天津惠民保”的特药清单。

不过，当前商保对创新药的覆盖多为“点状”纳入，缺乏系统性目录支持。创新药企与保险公司在药品定价、理赔标准、风险共担等方面亟需更高效、透明的对接机制。无论是“丙类目录”还是“商保创新药目录”，都正是要构建这一关键桥梁。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，商保创新药目录可以系统筛选出疗效确切、性价比优异的创新药品，并以合理价格纳入保障范围。这种集中、专业的评估模式，相较于单个保险公司分散决策，提升了资源使用效率与保障效益，有望为产业、商保机构及参保群众释放“三重红利”。

02

DTP药房成创新药 “突破口”

却陷于盈利困境

受限于公立医疗机构“药占比”考核，高价创新药“进院”存在天然阻力。相对而言，院外市场渠道审批流程相对简化，能够使新药更快触达患者。从患者的角度看，慢性病和肿瘤患者的长期用药及伴随的健康服务需求，更契合院外药房的服务模式，尤其是能够为患者提供专业药事服务的DTP药房，已经成为创新药院外销售的重要阵地。比如，PD-1抑制剂帕博利珠单抗注射液（Keytruda，可瑞达）因未纳入医保，其销售额大部分集中在DTP药房。

中康CMH此前发布的《2024年DTP药房行业年度研究报告》显示，DTP市场规模已经从2019年的345亿元增长至2023年的750亿元，年复合增长率达到20.9%。

在DTP药房销售的品种中，肿瘤治疗药物及免疫调节剂占比达到56.6%，全身用抗感染药物、神经系统用药也有较大占比。这些药物通常定价较高，因此DTP药房需要垫付更高的采购成本，加上服务成本，造成了目前DTP药房“高营收、低利润”的普遍困境。如果患者无力负担用药费用，那DTP药房资金链容易面临更高的风险。

在此背景下，行业各方普遍期待商业保险能够深度融入创新药支付体系，充分发挥其风险分担与费用补偿功能，有效增强创新药的支付保障能力，进而为创新药在院外市场的持续拓展创造更广阔的空间和更有力的条件。

商保在创新药的支付市场还有很大发展空间。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年中国创新药械市场规模估算约1620亿元，同比增长16%，其中医保基金支付约710亿元，占比44%；个人支付约786亿元，占比49%；商业健康保险支出约124亿元，占比仅7.7%。  

03

如何解决院外商保直付堵点？

不过，目前商业健康保险对于创新药的理赔支付场景仍然以院内市场为主。

一方面，DTP药房等院外销售渠道分布相对较为分散，导致商保企业与院外渠道合作对接的协调成本更高，而公立医院不仅是目前创新药销售占比最高的市场，且作为一个集中的医疗服务提供方，商保公司在与医院对接时，也更加省时高效；另一方面，院外市场要打通商保直付，需要确保处方的真实性、用药合理性，这对处方审核和监管提出了更高的要求。

不过，商业健康保险创新药目录有望改善商保进入药店难的这一痛点。此前，“商保   药店”合作模式多为分散式，各个商保公司推出的产品在特药目录、理赔范围以及赔付比例等方面均存在差异，这无疑给实际执行和落地带来了诸多不便。而商业健康保险创新药目录的制定，相当于为商保公司提供了一个有力的 “抓手”，通过筛选临床价值明确、风险可控的创新药品种，构建可规模化的支付基础。

在鼓励商保发力创新药的背景下，药店若想抓住机会扩大与商保的合作，金春林建议，药店需主动争取纳入商保定点合作网络。虽然不同商业保险公司对于定点药店的要求各不相同，但一般来说，药店需要满足一些条件，如符合互联网医疗的规范、达到医院“双通道” 药店的标准等，需要药店在药师配备、冷藏设施等方面符合相应要求。

总体来说，“商保 药店”尽管目前体量较小，但却非常有想象空间。

近期以来，已有多地展开商保进入药店的深化探索。例如，2025年4月，由政府搭台，珠江人寿、圆心惠保联合推出，珠江人寿承保的“穗新保·珠江药安心”正式落地，这是一款普惠型商业健康保险，覆盖本地创新药械、港澳药械通及其他国际创新药械等100余种高值自费创新药械目录，并且支持院外特定药店直付理赔；2024年，镁信健康推出新一代医疗多元支付平台“一码直付”，用户可直接在平台内网络的医疗机构、药店等场景下完成商保直付。

随着商保创新药目录落地与支付闭环完善，院外渠道将从单纯的药品销售终端，升级为融合药品供应、商保支付、健康管理的价值枢纽。

来源：第一药店财智

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