8月，全国医保基金飞检拉开帷幕，国家医保局会同有关部门对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。其中，针对定点医疗机构，主要检查包括医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。超医保支付限定是医保基金飞行检查中存在的主要问题之一。

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地方医保基金飞检早已启动超医保限定支付频现

与以往不同的是，在今年国家医保基金飞检开始之前，地方医保基金飞检已经启动。不完全统计，四川、内蒙古、山东等地均对本省医保基金飞行检查工作作出了具体的部署。其中，山东省对定点医疗机构的检查以医保限定支付范围的重点药品等为重点；新疆福海县医保局对定点医疗机构药品和耗材价格异常情况药品集采超高支付情况进行核查等。医保限定支付范围根据法定说明书确定，医保监管部门严格规范药品报销范围，但仍存在一些药品超医保限定支付。日前，国家医保局曝光的典型案例中，发现哈尔滨市双城区达康中医医院多种药品，包括“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”“奥美拉唑注射液”“骨肽注射剂”等存在超医保限定支付等违规情况，涉及72081.75元。中央纪委国家监委网站发布的《医保飞行检查发现超医保支付限定、过度检查、重复收费 集体“把脉”找问题》一文指出，云南省昆明医科大学第二附属医院目前发现的问题以一般违法违规问题为主，涉及超医保支付限定、超标准收费等大类。福建省发布2022年医保基金使用“双随机、一公开”检查结果通报（第一期）指出，10家医疗机构因涉及超医保限定支付范围、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目和服务设施、分解项目收费等违法违规行为被处罚，其中有5家三甲医院。《基本医疗保险用药管理暂行办法》指出，药品满足五个条件才能依法报销，其中诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围是重要限定条件之一。超医保限定支付频频出现，直接损害了医保基金安全。

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部分药品医保限定支付取消但医保报销仍需按照规定

业内将医保后缀限制称为医保的“小耳朵”，考虑临床处方、一些药品拥有多适应症，患者使用过程中可能会出现不良反应等原因，部分药品进行限定支付很有必要。

每年国家医保目录更新，都有不少药品限定支付更改。至于医保目录内药品支付限定调整，更是涉及广泛。

但药品如何报销，一直都有明确规定。

国家医保局在《基本医疗保险用药管理暂行办法》中指出，参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

1.以疾病诊断或治疗为目的；

2.诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；

3.由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；

4.由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；

5.按规定程序经过药师或职业药师的审查。

由此可见，如果药品超出法定适应症及医保限定支付范围，即超出药品说明书适应症，则无法报销。

遵义医保局曾点名一例小细胞肺癌患者使用“贝伐珠单抗注射液”并进行医保报销案例，“贝伐珠单抗注射液”其医保临床使用是有“限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌”的限定支付范围，“小细胞肺癌”属于超医保限定范围支付。

最新版国家医保目录中，贝伐珠单抗医保限定取消，但取消限制不代表没有限制，药品仍不可超医保限定支付报销。

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“全覆盖”式飞检持续贝伐珠单抗等药品被纳入重点监管

检查药品存在的超医保限定支付问题是医保基金飞行检查中重要一项。目前，这场覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医保基金飞检正常态化推进。从现在到12月，均为打击欺诈骗保专项整治工作集中整治阶段。根据《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求，贝伐珠单抗、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都将作为重点对象被纳入监管。米内网数据显示，近年来贝伐珠单抗在国内市场快速扩容，2021年在中国公立医疗机构终端销售额逼近70亿元，同比增长51.44%；2022年上半年其销售额超过38亿元，同比增长16.84%。贝伐珠单抗等销售额靠前的药品被纳入重点监管，有利于保障医保基金安全。国家医保局、财政部、国家税务总局在《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中提到，加强医保基金监督管理。实施医保基金监管安全规范年行动。开展医保基金监管综合评价，做实基金常态化监管，持续开展飞行检查。接下来，医保基金监管执法体系更加严密，监管队伍和监管能力更强，违反医保基金使用的更多典型案例将被公开曝光，对于医疗机构和相关人员的违法违规行为，将依法处理。

来源：赛柏蓝