国家医保局近期网站公布，《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》公开征求意见的公告》(以下简称《征求意见稿》)，向社会公开征求意见。对定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员实行“记分制”，当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。“记分制”这一重拳出击，对医务人员安全、高效、合理使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保，依据规范行医，不实施过度诊疗等必将产生重大的积极作用。在全民医保的当下，医务人员取消医保结算资格，必将面临较大的“压力”。

  《征求意见稿》依据相关法规规章，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员的监管要求，明确了中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。主要文包括，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)。

  《征求意见稿》明确管理对象和管理要求，管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员;二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师(含执业药师、中药师)。

  相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。明确管理要求，相关人员应当按照医疗保障服务协议(以下简称“服务协议”)约定，作出并履行服务承诺。

  服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，为参保人提供合理必要的医药服务，提高服务质量。安全、高效、合理使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保，依据规范行医，不实施过度诊疗等内容。

  《征求意见稿》指出，各级医疗保障经办机构负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，加强医保基金审核结算管理。对违反服务协议的定点医药机构，在对定点医药机构作出协议处理的基础上，可按照服务协议处理相关责任人员，中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

  《征求意见稿》强调，医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分，及时将记分情况通报相关责任人员所在定点医药机构(含多点执业的定点医药机构)。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。定点医药机构应当及时对已记分的相关责任人员开展谈话、提醒，组织开展政策法规和医保知识学习。

  积分规则为，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。

  记分涉及行政处罚、协议处理的，以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。(一)一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下;(二)一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。

  医务人员“法不责众”的认识，不规范诊疗、欺诈骗保现象依然高发，医保基金使用监管的压力山大，“车同轨、书同文”医保监管改革力度再次升级，从监管医疗机构直达医务人员采取“记分制”，医务人员“记分制”是个很好的监管方法，但是记分规则，应该向“驾照扣分一样”，扣分条款清晰，明确相关法规规章条款，让医务人员清楚知道哪些是扣分项。

  既然实行“记分制”，鉴于医疗行业的特殊性，规则要遵循医疗行业的自然属性，建议由卫健主管部门或行业协会一同参与制定，让规则更加有助于推动医务人员遵章守规。同时医务人员一定要熟悉规则，如何让医务人员重视程度提高，建议实行医保资格证制度，通过医保相关知识学习了解规则，才能做到更好的执行规则。如果太笼统的记分，执行中自由裁量权弹性度太大，就很难得到医生的认同。

  总之，医保部门面对成千上万医疗机构的监督，还要面对几百万的医务人员的监管，特别是对于医疗行业信息不对撑，医疗服务行为的复杂性，很难实行全部标准化的临床路径，对于违规违法界定将会困难重重，对医保监管来说也是“压力山大”。医保基金的有限性决定，围绕一切以人民健康为中心，保民生、保证医保基金安全风险可控，堵塞跑冒滴漏，提高医保基金的使用效率，加强医保基金监管必然升级，记分制为医保基金监管开创了新纪元。

来源：医疗卫生财务会计经济研究