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医院注意!国家医保局发文:医保基金审核采用新手段!
发布日期:2023-09-15  发布机构: 阅读数量:544

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央、国务院高度重视医保基金安全。

当前,医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量,以及海量的结算数据,靠过去的人海战术、手工审核、人工监管,已不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控已成为医保部门日常审核结算的必备工具,也是信息化时代医保基金监管的重要手段,更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。

9月13日,国家医疗保障局官网发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》(以下简称《通知》)。

《通知》提出,到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统,智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台,全面开展经办智能审核;到2025年底,规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立。

着眼DRG/DIP支付方式监管

《通知》共包括明确目标任务、加强“两库”建设和应用、优化智能审核和监控流程、推动经办机构全面智能审核、拓展智能监控应用场景、提出工作要求等六个部分的内容。

《健康县域传播平台》注意到,通知在“拓展智能监控应用场景”部分,提出要加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监控。充分运用医保结算清单信息异常、结算明细信息异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码异常、手术操作编码与性别不符、诊断编码与手术操作编码不符等规则,通过结算清单的信息异常提示、诊断编码与手术操作编码的校验关系等,不断提升DRG/DIP数据质量。

《通知》强调,各地医保部门要着眼DRG/DIP支付方式监管,加强对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用等监管规则的研究和开发。同时,通过开展病种/病组费用比较分析,重点病种/病组监测,发现医疗服务不足、高编高套等行为疑点。

鼓励医疗机构主动对接智能监管子系统

《通知》明确要求,医保基金智能审核和监控工作与协议管理工作相结合,采取有效措施,激励定点医药机构主动对接智能监管子系统,系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构,给予减少现场检查频次等政策。

医保部门对定点医药机构的监管与其内部管理是互相促进的关系。智能审核和监控只是监督检查的手段,根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗,确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃上”。

建设全国统一、规范实用、公开透明的智能审核和监控体系及标准,明确划出监管红线,通过信息化系统的对接,将智能监控延伸到医院端,发挥事前提醒作用,防患于未然。

事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控,严格执行实名就医购药制度,确保人证相符。

事前提醒能帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题,进一步完善内部管理制度。对整个医疗行业而言,有利于规范执业行为,营造风清气正的行业环境,有利于促进行业的健康良性发展,同时,阻止医保基金违规支出,支持医院开展更有价值的医疗技术,推动医疗收入结构调整,更加体现医务人员和医疗的价值,促进医院提升综合实力、高质量发展。

总体上看,医疗机构可以通过智能监控,对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截,对可疑违规行为进行实时提醒。目前,越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠,减少违规行为发生,最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

“无感”的智能监控

《通知》强调,医保部门开展基金监管工作尊重临床,不影响正常就医看病。通过智能化监管手段加强医保基金监管,根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”,从根本上保障人民群众看病就医的权利。

智能监控对参保人来说是“无感”的,也不会对正常看病就医行为产生影响。对于明确的违法违规,要加强监管和干预,逐步实现对可刚性约束的违法违规问题自动拦截;对于涉及医疗合理类的问题,各地医保部门在论证和应用规则时要充分听取医药机构的意见建议,在系统检出疑点问题后,要及时反馈至定点医药机构,由其进行申诉,充分听取医药机构申诉意见并经必要的复审、合议、终审等程序后确定是否支付。

归根结底,医保基金监管的最终落脚点是希望通过智能审核和监控系统的应用,将基金监管关口前移,力争“抓早抓小”“防微杜渐”,帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为,真正实现“源头治理”,让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

来源:健康县域传媒

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